吴锡进医生的科普号

小儿发育性髋关节不良脱位是最常见的四肢畸形之一，目前世界上许多医疗中心进行的广泛调查发现，不同种族、不同地区差别很大。在世界范围内，白种人的发病率最高，黄种人次之，黑种人最低。我国北京、上海、大连等六城市对85000例新生婴儿的调查，发育性髋关节脱位的发生率在0.91‰～8.2‰之间，平均为3.9‰，多见于女孩，女为1：5～7【1】，单侧比双侧多，左侧多比右侧多。随着国家改革开放经济发展伴随人口迁移，人们生活水平提高和生活刁惯改变，南方发病率也在逐年上升。3岁内择用保守治疗的不到发病的一半，90%以上是1岁似上或2～3岁行走逐渐发现，部分患儿一生的骨关节不同程度的残废，其后果却是耽误了孩子的一生。目前我国没有健全新生儿期内专门训练的医师进行普查,应做婴儿出生后早期超声健康查体筛查最为重要,一定早期诊断和早期干预治疗。1资料与方法1.1临床资料本组360例，女355例，男5例，1月内～3岁。1～2月106例，2～3月60例，4～5月36例，5～6月30例。6～11月35例，12月～2岁38例，2～3岁55例。Ⅱ度90例，Ⅲ度内160例，Ⅳ度110例。1.2超声波髋关节技术早期诊断超声波髋关节检查技术诊断发育性髋关节脱位已在世界很多国家和地区开展，2007年我们邀请Reinhard Graf首次来华，向国内100多位专家学者传受，推动了发育性髋关节脱位的早期发现和早期治疗。Reinhard Graf超声波髋关节静态检查：根据α角的变化，将α角变化髋关节分为四个类型。1.3治疗方法保守疗法适应于三岁以内患儿。治疗的理论基础是Harris定律，即头臼同心是髋关节发育的基本条件【2】，。争取达到同心圆复位，维持髋关节的内环境稳定性至关重要。（1）做婴儿髋关节操；孩子平仰双下肢并拢靠紧伸直位，双手握小腿中段稍用力牵引膝关节逐渐屈曲从0~130°同时屈髋120~140°再髋关节外展，0~90°。再同样返回。保持每天做三至五次，每次做一分钟左右，或用自制兜【3】带着孩子保持髋关节外展，维持屈髋120~140°，外展60~80°，也用宽尿不湿保持双下外展治疗。适应4月内婴儿，坚持做1至2月完成。（2）：手法牵引复位：适合于4月~三岁年龄的婴幼儿的治疗。一个标准的治疗方案包括充分的术前牵引、手法闭合复位自制多功能外展支架【4】，复位后放置安全角内采用人类体位（human position）固定。安全角是指手法复位时，手法复位后调整蛙式期，维持屈髋120~140°，外展70~80°，固定期3个月；蛙式稳定期2个月;调整屈髋80~90°，外展70~80°，贝式臼盖期，保持双下肢外展40~50°，内旋30~40°维持固定3个月。三期固定间逐渐加强患肢在固定范围内的持续微活动。能做到应用一个支架调整完成三期，根据治疗随时进行调整角度。注意事项：在复位前观察股骨头脱位方向，测量前倾角，内收肌群手法松解按摩，如果复位失败搞清失败原因，充分牵引避免手法粗暴、牵引不够、未弄清阻碍复位的原因，需做三维C T髋关节重建了解具体情况，避免多次反复复位造成股骨头骨骺损伤。大腿固定套松紧度保持0.5厘米空隙，防止过紧压迫下肢血运，过松固定不可靠。拍片时注意会阴部位铅板保护，每月拍片一次观察股骨头与髋臼间隙和发育情况，进行调整治疗角度。观察支架固定可靠性和稳定性。1.4随访计划治愈后半年复查一次，第二次一年一次，随访五年以上。每次行双髋关节正位X片，进行标准评定。1.5统计学处理采用SPSS10、0统计软件包进行数据处理与分析，定性资料采用卡方检验、秩和检验，定量资料采用t检验，P＜0.01被认为差异有统计学意义。2结果；2.1疗效评定标准根据周永德先天性髋关节脱位疗效评价标准【5】临床功能评定：包括主观感觉、临床检查；（2）X线片检查评定：包括股骨头、髋臼发育及“Y”形软骨发育闭合情况，髋关节间隙进行综合评定标准：26~30分为优，21~25分为良，16~20分为可，11~15分为差。2.2疗效评定结果本组360例随访3~20年，保守治疗360例，；3年随访197例，4年随访126例，5~10年随访20例.11~20年随访17例,按先天性髋关节脱位疗效评价标准【5】，优（30~26分）339例，良（25~21分）19例，差（11~15）2例。6月~11月267例,优良率99.8%。12月~3岁93例,优良率98%。3讨论3.1超声波髋关节早期诊断Reinhard Graf经过20多年临床发明诊断准确性高、数据图像清浙可靠。婴儿出生后则介入诊断，达到早发现早治疗、早康复。向全球小儿骨科界推广应用，患儿取侧卧位90度、采用高频探头在股骨大转子处取双侧髋关节获得标准髋关节冠状面图像冻结，注意在角度测量前必须确定主要的三条线〈1基线：自近端的软骨膜(proximalperichondrium)移行为髂骨骨膜（periosteum）的点做髂骨侧面的切线；〈2〉骨顶线：自髋臼内侧缘（inferior rim)做髋臼骨顶的切线；〈3〉软骨顶线：为骨缘至髋臼盂唇中央的连线。获取高质量检测图像，超声波髋关节检查主要是测量指标为反映骨髋臼发育的α角，反映髋关节软骨和孟唇发状况β角。是判定髋臼发育覆盖值指标，高质量的检测图像为依据,灵敏度高、检查图像可视性、准确性强、无福射线损伤、简便易行、允许重复操位可视的检查方法，及时对新生婴儿髋关节发育状况作出诊断评价，随着股骨头骨化中心的逐渐发育形成和增大，超声波穿透股骨头的受到遮挡，显示髋臼底部的能力也就下降。一般情况下大于6个月的婴儿准确性逐渐降低所以不适应超声波检查。3.2婴儿髋关节操康复原理；治疗根据理论基础是Harris定律。家长做髋关节操孩子保持髋关节屈髋外展，维持屈髋120~140°，外展30~80°，获得早期诊断为早期治疗创造康复有利先决条件，利用肢体的自身重量牵引达到并维持股骨头复位。早期治疗又是使得髋关节病理改变结构迅速获得改变。通过干预治疗达到：在不影响或少影响股骨头骨骺血供的情况下，获得维持股骨头与髋臼同心圆复位，刺激髋臼发育并达到髋臼对股骨头满意的覆盖，使脱位或发育不良的髋关节朝着尽可能正常的解剖关系生长和发育。需在一定的时间内保持髋关节稳定内环境【4】，，使髋臼及股骨头获得相互应力刺激，恢复生理和生物力学的规律各自生长发育，尤其是动静结合原理更能促进髋关节发育，使股骨头发育较髋臼发育更快达到同心圆复位，维持髋关节的内环境稳定性至关重要。治疗开始的年龄越小，治疗效果越好。注意用力要轻而巧、顺肌张力而做、一定不准用暴力。对6个月似上、Ortolani征阴性、Ⅲo脱位且髋关节周围软组织挛缩较重胚胎后期发育脱位的患儿都不适合治疗。注意治疗期超声检查髋关节复查，进行调整治疗，直至超声检查显示髋关节正常为止。3.3复位外展角度与股骨头缺血坏死问题4月~3岁内岁婴儿脱位的治疗。一个标准的治疗方案包括充分的术前牵引、了解脱位、股骨头、髋臼窝发育情况，择用闭合复位多功能外展支架固定。手法复位在安全角内采用人类生理体位。由于传统方法复位【8】。屈髋外展各90°石膏外固定，这样使股骨头产生向上向内一个力与内收肌处于在一条垂直力，纵向一条拉力线上这样拉力最大，会将股骨头近端压在髋臼后缘处，出现髋关节压力逐渐增加而致压迫股骨头外侧出现髋臼压痕，导致个别股血管管闭塞导致缺血性改变。根据王道喜【6】等做动物实验，多见股骨头外侧多有髋臼压痕，个别有明显凹陷，提示髋臼与股骨头之间压力增高不均衡因素存在遭受压迫，影响旋骨外侧动脉构成股骨颈基底动脉环的血液供应，自然也影响该动脉环向股骨头髋内外动脉来源，致使股骨头发育不良或坏死，所似多数学者【8】。主张切断内收肌群而降低预防股骨头坏死发生。根据师宜健【9】髋关节脱位股骨头顶部及冠状面内30°为高应力分布区，股骨颈载荷变大，治疗过程与股头载荷改变应用自制多功能支架具有明显改变，不切断内收肌，将屈髋90°改变，调整屈髋110～140°，髋外展角60~80°，改变髋关节拉力线方向，将分解出一个向上和向内分力，能减轻向内的关节压力作用，可消除股骨头顶部冠靣内30°病理性高应力区，使股骨头及臼部得到相对正常的载荷降低头坏死率，利用臀肌群与内收肌群的肌张力牵引复位达到稳定而又可靠，治疗期间拖拉大腿套，作为支点，利用孩子自体重量，向下分出一个力带动股骨头，利用肌群张应力刺激股骨头与髋臼的发育，象一个定时的钟一样按时敲打报时，促使股骨头与髋臼在张应力作用刺激髋臼窝发育加深加大，股骨头骺逐渐发育达到恢复正常，利用内收肌与髂腰肌肌张力达到动静结合的治疗目的。我们临床20多年应用观察，经过三期治疗股骨头与髋臼关系恢复正常，股骨头稍小发育不良，表现骺表面不光滑，碎裂或头骺小。维持髋关节的内环境稳定，通过慢长重建期股骨头血液循环骺板软骨是一个活泼的生理过程，骺板软骨下肥大细胞在分化过程中分泌一种软骨源性生长激素，有促进血管增长、基质钙化和骨质形成的功能，经过1~5年的逐渐发育恢复正常关节功能。教科书中公认【10】，3岁为非手术与手术的分界龄，目前国内对行走后孩子大多数择用手术治疗。存在严重并发症，我们通过30多年临床观察，保守治疗必须达到同心圆复位，在应力作用下刺激股骨头与臼骨骺发育，才能恢复正常关节功能而达到康复。3.4骨盆X片测量髋臼指数存在的差异，不能仅凭一次骨盆X片测量的髋臼指数增大就匆忙诊断“髋臼发育不良”，网站咨询多家3级甲等医院建议手术治疗，应分析拍片时孩子的体位，排除因骨盆旋转、扭转等造成的误差，并关注其他评判指标，还需要结合临床。首先准确地测量髋臼指数要依赖于骨盆正位X片是否标准。人体的髋关节是三维立体的结构，投射在骨盆X片上则是二维平面结构。同一个孩子摄片时体位的不同，可以测出不同的髋臼指数！因此摄片时人体所处的体位和投照角度对髋臼指数的准确测量有很大影响。最终导致得出的结论不同。所以只有标准体位的骨盆X片，才有可能测出准确的髋臼指数。Tonnis描述了骨盆正位X片标准拍片体位：自然平躺，双侧下肢稍微分开，与肩同宽，双侧下肢轻度内旋约20度。进入3 D数字技术时代建议CT三维关节重建检查【11】、磁共振检查【7】进行评诂，一定不要过早的手术干预。3.5早期保守干预治愈率根据个人网站三年二千例先髋患儿家长咨询，臀纹不对称早期做超检查6月內发现占9%；1岁内发现20%；1至2岁行步呈跋行或鸭子步56%；3至4发现12%；4岁似上3%。择用保守治疗43%；手术治疗56%。择用保守治疗6月至1岁治愈率96%；1至2岁治愈率90%；2至3岁三度以上治愈率80%。保守治愈并发症；1岁内0、1%，1至2岁头坏0.9%；关节强直0.3%，关节疼痛0.2%。2至3岁头坏1.5%强直0.5%节疼痛0.4%；手术治疗1至2岁头坏11%；节强直13%；关节痛15。2至3岁头坏16%；关节强直16%关节痛17%。根据似上证明小儿先髋治疗应早发现；早诊断、早期保守治疗，3岁内择用闭合复位保守治疗为首选！不要过早手术干预，还孩子原胚胎发育关节受用一生。3.6典型病历评价病历1；XXX女性六月。二月时细心家长早发现臀皱纹不对称，髋关节外展活动受限。查Ortolani试验和Barlow试验阳性。系母患先髋关节脱。图1图2-1（右侧）图2-2（左侧）图3图1超声检查；双髋测值、右α：＞43°β：＜83°。髋臼指数：47°、股骨头覆盖率：0。左α：＞57°：β：＜66°、髋臼指数：33°股骨头覆盖率：55%。股骨头内骨化中心：未见显示。左侧髋臼骨缘圆纯，髋臼骨顶较平直，股骨头位于髋臼窝内。右侧髋臼骨缘圆纯不规则，髋臼骨顶较平直，髋臼窝浅，股骨头向外上方移位。超声诊断：右侧髋关节Ⅳ脱位。左侧髋关节Ⅱ发育不良。教做婴儿髋关节操；保持每天做三至五次，每次做一分钟左右，平时保持髋关节外展呈蛙式位，维持治疗五周。髋关节外展,检查Ortolani试验和Barlow试验阴性。图2超声报告：双侧髋关节周围软组织未见明显异常回声。骨性髋臼形态好、软骨性髋臼覆盖股骨头。股骨头内可强回声：左髋关节α：＞65°β：＜50°。髋臼指数：29°、股骨头覆盖率：＞69°。右侧骨性髋臼形态好、骨性髋臼外侧缘稍钝、软骨性髋臼覆盖股骨头。左α：＞63°：β：＜51°、髋臼指数：26°股骨头覆盖率：＞67%。双侧股骨头内骨化中心位于髋臼窝内。双侧髋关节正常。平时注意髋关节蛙式抱。四月后复查拍双髋关节正位示；图3双髋关节正常结构：沈通线连续正常，双侧髋臼窝、股骨头发育正常对称、臼窝覆盖正常。病历2；XXX女性10岁。患儿14月发现双下呈鸭子步状。诊断；双髋关节发育不良3度脱位。行右髋关节行改良Salter骨盆内移截骨术【13】:并人字石膏外固定，三月后拆除石膏外固定。来诊、左侧行手法闭合复位达到同心圆标准..自制多功能外支架外固定【4】。经三期7个月治疗解除支架治愈。图片1骨盆正位X片5年随防，图片2骨盆正位X片8年随防。左髋关节股骨头髋臼发育示正常的解剖关系生长和发育,股骨头发育正常,覆盖正常。右髋关节股骨头髋臼发育示解剖关系头大呈歪带帽生长和发育。骨盆变小，髋臼增厚增宽与股骨头覆盖满意,右髋关节外展30度受限。病历3；X XX女性3岁。患儿16月发现左下肢跛行，诊断；左髋关节发育不良3度脱位。左侧行手法闭合复位石膏外固定3月，带行走支架12个月治疗解除支架，图片1骨盆正位X片经多家省级上医院诊断左髋臼发育不良：示左髋臼角38度，双侧颈干角156度，建议手术治疗，图片2来诊：CT三维关节重建示：前转0至30度示左髋臼前角23度，双侧颈干角132度，前转55至127度位；双侧前似角15度，髋臼对股骨头覆盖正常范围，前转160度位：示；左髋臼后外上缘后盂唇处发育不良。临床Ortolani试验和Barlow试验检查正常，嘱：负重行走锻练。病历4；X XX女性34月。图片1：一岁四个月本县医院拍片双髋关节髋发育不良,臼窝浅双侧股骨头发育对称，沈通氏线连续。图片2：省三级甲医院行造盖术，术后42天左髋臼角外上缘示臆造楔形三角骨块。图3：一年后复查，左髋关节髋臼软骨不平整硬化，沈通氏线不连续成半脱位状，左侧股骨头头小表面不光滑，关节间隙消失。4总结综上所述，存DDH是一种复杂多基因病【14】，是遗传因素和环境因素共同作用结果，其具体病因不清。治疗具有系统性和复杂性，应从患儿本身的条件出发，综合考虑年龄、股骨发育、髋臼发育情况等多种因素，选择最为符合患儿病情的个性化治疗方案，发挥中医传统手法【15】复位优势保守干预治疗，获得并维持股骨头在髋臼中的同心圆复位，使股骨头刺激髋臼发育达到满意的覆盖，在不影响股骨头骨骺血供的情况下，使脱位或发育不良的髋关节朝着正常的解剖关系生长和发育。其中最重要的一点是强调做婴儿出生后早期发现,早期超声筛查。目前90%以上是1岁似上或2～3岁行走逐渐发现，治疗时间漫长给患儿带来巨大的痛苦，存在严重并发、治疗费用高昂。一定要严守教科书规则，近10年来手术切开的年龄1岁似上开展骨盆截骨术髋臼成形术，骨盆是孕育下一带生命，一定不要轻易改变形态损破生孕内环境。我们人体的髋关节是三维立体结构，投射在骨盆X片上则是二维平面结构，一个孩子摄片时体位的不同可以测出不同的髋臼角指数。所以不能仅凭一张骨盆髋臼角指数过大，就忙诊断择用手术治疗。通过10年似上方案中应CT三维髋关节重建检查、磁共振检查进行评诂，一定不要过早的手术干预。才能达到理想的治疗效果，健全初级专业筛查、专科医师干预治疗，质量控制，信息统计，完整三级筛查系统。推动政府层面对婴儿出生后早期超声查体筛查早期诊断立法，让我们孩子和她的下一带健康成长。

所谓的臀纹不对称是指两侧大腿内侧皮肤皱褶高低不对称；若有髋关节脱位，常是患侧皮皱加深增多。较多家长认为可能是因为孩子肥胖的原因，没什么大碍的。但部分家长带着孩子到了医院一检查，却被告知孩子是发育性髋关节脱位。发育性髋关节脱位是最常见的四肢畸形。儿童出生后髋关节不稳定率高，但并不完全发病。一般白种人发病率高，黑种人低，而黄种人介于两者之间，国内缺乏全面普查资料，约为0.5~1‰。80％~90％为女孩患病，我国统计男：女为1：4.75。单侧比双侧多，单侧中左侧比右侧多。地区与种族其发病率有很大差异，这与遗传因素、生活习惯和环境密切相关，如习惯行双下肢捆绑的襁褓婴儿的地区明显增高，在冬季出生的婴儿发病率高，可能与气温低婴儿大多打包包裹有关。此外发病与胎位有关，有人统计臀位产发病率最高，比头位产高大约10倍。病因至今尚未明确，许多因素都可以导致此症，与此症有关的主要因素如下：1.解剖因素早在1912年Le Damary提出了髋臼深度出生时最浅，之后，国内外许多学者通过对胎儿解剖观察证实，出生时髋臼深度浅，髋关节不稳定；此外，圆韧带增长速度快也成为发病的解剖学因素。2.遗传因素本症有明显家族史，病儿的家族中其发病率可以高达20~30%，姐妹中更为明显，这是多基因遗传因素在本病发病中的作用。3.韧带松弛因素生产过程中母体分泌大量雌激素，髋关节处于松弛状态，如果受到外力作用，如臀位产就容易产生脱位。4.体位与机械因素髋脱位病例中，臀位产者高达16%~30%，而正常人口臀位产者仅3%。故对女孩、早产、臀位产、家族史及神经肌肉系统疾病的宝宝应高度引起警惕。临床表现：对于新生儿和婴儿发育性髋关节脱位临床表现较轻，症状常常不明显。主要特点是髋臼发育不良，活关节不稳定。往往不能引起家长的注意。如果发现有下列体征时应视为有髋关节脱位的可能。1.两侧大腿内侧皮肤皱褶不对称，患侧皮皱加深增多。2.患者会阴部增宽，双侧脱位时更为明显。3.患者髋关节活动少，活动时受限。蹬踩力量较健侧弱。常处于屈曲位，不能伸直。4.患者肢体短缩。5.牵拉患者下肢时有弹响声或弹响感，有时患者会哭闹。6.下肢伸直或屈曲时，髋关节不能充分外展等。这些现象在一侧髋关节脱位时表现较明显，而两侧髋关节均脱位时，可能表现不那么明显。这也是应注意的一个现象。治疗：生后第一年骨盆发育最快，尤其在新生儿期更快。治疗的原则是越早越效果好。虽然新生儿期诊断较为困难，一旦确诊治疗容易，且会获得理想的治疗效果。因为新生儿期病理改变最轻，易于矫正。半岁以前大多可以通过保守治疗取得不错的疗效。

我们从1983-1994年运用用推顶法治疗小儿肱骨髁上骨折380例,肘关节功能优评定率占99.8%,肘内翻发生占5%.临床资料380例其中男266例,女144例;均为新鲜骨折;右肘230例,左肘150例;伸直型268例,屈曲型112例,尺偏型238例,桡偏型142例;两断错位分离326例,错位1/4 36例,无移位者对位良好18例.骨折复位达解剖位274例,前后移位1/4 106例;尺偏101例,桡偏279例.治疗方法对肱骨髁上骨折力争早期手法复位,为防止向内成角尺偏.再整复时先纠正前后移位,一般不用麻醉,做超肘关节小夹板外固定,再用铁丝托超腕关节控制旋转固定.如伸直尺偏型骨折整复时常规矫正旋转和侧方移位,一助手握住患儿上臂,另一个助手握住腕部,做对抗持续牵引,先使前臂旋后,术者双手拇指挤顶肱骨近折端桡侧,同时两手四指环抱肱骨骨折远端尺侧向桡侧拉,矫正侧方移位,然后两拇指再转向肘后向前推尺骨鹰咀.两手四指在重叠环抱骨折近端前侧向后拉的同时令远端助手,在牵引下慢慢屈肘关节常可感到股擦音时达到复位,小夹板常规超肘关节外固定,再加铁丝托超腕旋后位固定.颈带绕肘上臂贴腋胸中立位悬吊.屈曲型屈肘30°～40°外固定,伸直型屈肘90°左右位固定.向患儿家长讲明推顶法要领,一手握着腕部尺侧轻轻向桡侧推10°～20°,另手拇顶肱骨外上髁为支点向桡侧顶做对抗,每日做2～3次,每次推20～30次,每次2～3分钟,15天为一个疗程,行2～3个疗程.睡觉时平卧位,肩关节外展外旋,在肱骨近端桡侧放小枕头垫高30°左右,借前臂重力向桡侧加大重力纠正尺倾和内向成角预防内携翻.如果复位后由于广泛肿胀和剧烈疼痛,患儿家长不忍心下手,可待肿胀消退后.再进行推顶法治疗.治疗结果随访半年66例,1年126例,2年188例;肘携带角0°～10°170例,10°～18°191例;肘内翻;0°～10°15例,10°～18°4例;肘关节屈130°～135°350例.屈120°～130°26例.屈100°～120°4例.伸0°～6°26例,6°～10°4例.讨论肱骨髁上骨折肱二头肌丧失了它的旋后作用,骨干连续中断,没有对抗作用的强有力的旋前圆肌可将近侧尺桡关节旋转至旋前位,可逐渐发生肘内翻.在屈肘超腕控制前臂活动预防向内成角畸形中主要取决远折端肌肉的关系.被动旋前位使前臂伸肌群收缩而紧张作用于内上髁,旋前肌肉放松,旋后肌肉被拉紧,骨折内侧间隙缩小,内侧骨膜铰链紧张.被动选后位,则使前臂屈肌群收缩紧张.旋后肌肉放松,旋前肌肉被拉紧,骨折内侧间隙靠拢,外侧骨膜铰链紧张.预防向内成角产生,需要内上髁尽可能放松,所以尺偏型应前位固定,桡偏型应旋后固定。发表＜中国骨伤＞1998年7月第11卷第4期

山东省临沂市中医医院(276002)吴锡进公维斌王相海提要采用多功能外展支架治疗3岁内Ⅲ—Ⅳ度及4~5岁小儿高度先天性髋关节脱位120例。经1~5年随访，复位失败率<0.17%，治愈率98%，无关节强直等并发症。结果优(30~26分)106例；良(25~21分)12例,差2例。认为该法可使大龄脱位达至同心圆复位，股骨头与髋臼骨骺早期得到应力刺激，骨骺都能迅速发育，恢复正常关节功能。主题词髋关节脱位治疗骨折固定术多功能外展支架临床研究小儿先天性髋关节脱位是四肢最常见的一种畸形，早期发现、早期非手术治疗为国内外学者首选。但传统固定方法对3岁（Ⅲ~Ⅳ度）脱位存在着成功率低和股骨头坏死率高的不足。自1990~2003年3月，作者采用手法复位多功能外展支架治疗小儿先天性髋关节脱位120例，随访1~5年，效果满意。现报告如下。1临床资料本组120例，女103例，男17例，3岁内Ⅲ度60例，Ⅳ度20例；4岁Ⅲ度18例，Ⅳ度14例；5岁Ⅲ度5例，Ⅳ度3例。髋臼角30~35°者26例，36~40°者39例，41~45°者33例，46~60°者22例。Acmcidelbr角30~35°者12例，25~29°者30例，20~24°者35例，15~19°者20例，10~14°者16例，5~9°者6例，3°以下1例。颈干角130~140°者75例，141~150°者36例，151~160°者8例，168°者1例，根据Qqata介绍X线双平片法测定前倾角25~35°者28例，36~45°者56例，46~50°者20例，51~60°者10例，61~70°者6例。股骨头发育不良按比1/2Ⅳ型26例，1/3Ⅲ型36例，1/4Ⅱ型51例，1/5Ⅰ型7例。2.治疗方法2.1复位方法患儿放入支架仰卧，以左侧为例，术者首先手法按摩患侧内收肌群一分钟，使肌群松弛，一般不用麻醉剂，常用经后缘复位法，助手四指固定左侧骨盆的髂骨前上棘部，置拇指于股骨大粗隆顶部，术者立于患侧，双手握住沿大腿下段同时屈曲髋、膝关节持续纵轴牵引1—2分钟，一面使其内旋、内收，当髋关节屈曲到0~140°时,助手拇指向内抵住大粗隆为杠杆支点，将大粗隆向髋臼内压推同时大腿外展0—80°，股骨头即可经髋臼后缘复进臼时术者手有“骨落”感。将大腿放入固定套内，保持屈髋120—140°外展70—80°之间固定，同样复位方法固定右侧。在电视C型臂监视下完成复位过程。2.2支架结构支架专利号：（92221465X）由铝板制作，以透X光线，外覆软料达到弹性保护作用。附图：1.足脚内翻板；2.单销轴关节；3.内旋板；4.双螺栓固定丝；5.小腿连接板；6.单销轴关节；7.大腿连接板；8.双螺丝固定板；9.大腿固定套；10.大腿固定套单螺栓调角丝；11.外展板；12.蛙贝氏调节固定丝；13.背托；14.腰带；15.背带；16.螺丝固定孔；17.弹性收缩孔。2.3使用方法手法复位后调整蛙式期，维持屈髋120~140°，外展70~80°，固定期3个月；蛙式稳定期2个月;调整屈髋80~90°，外展70~80°，贝式臼盖期，保持双下肢外展40~50°，内旋30~40°维持固定3个月。注意事项：在复位前观察股骨头脱位方向，测量前倾角，内收肌群手法松解按摩，如果复位失败搞清失败原因，充分牵引避免手法粗暴、牵引不够、未弄清阻碍复位的原因，避免多次反复复位造成股骨头骨骺损伤。大腿固定套松紧度保持0.5厘米空隙，防止过紧压迫下肢血运，过松固定不可靠。每月拍片一次观察股骨头与髋臼间隙和发育情况，进行调整治疗角度。观察支架固定可靠性和稳定性。3治疗结果3.1疗效评定标准根据周永德[1]先天性髋关节脱位疗效评价标准，（1）临床功能评定：包括主观感觉、临床检查；（2）X线片检查评定：包括股骨头、髋臼发育及“Y”形软骨发育闭合情况，髋关节间隙进行综合评定标准：26~30分为优，21~25分为良，16~20分为可，11~15分为差。3.2疗效评定结果〈1〉本组120例随访1~5年，治愈118例，占98.3%，复位失败2例，占0.17%，按先天性髋关节脱位疗效评价标准[1]，优（30~26分）106例，良（25~21分）12例，差2例，优良率98.3%。4讨论4.1手法复位外展位角度与股骨头缺血坏死问题由于股骨头向上脱位屈髋外展各90°时，内收肌处于一条垂直最大拉力线上，使股骨头近端压在髋臼后方，髋关节压力增加而致压迫股骨头外侧多有髋臼压痕，个别股管闭塞导致缺血性改变。根据赵群等[2]做动物实验，见股骨头外侧多有髋臼压痕，个别有明显凹陷，提示髋臼与股骨头之间压力增高不均衡因素存在遭受压迫，影响旋骨外侧动脉构成股骨颈基底动脉环的血液供应，自然也影响该动脉环向股骨头髋内外动脉来源，致使股骨头发育不良或坏死，所以多数学者提出切断内收肌群降低股骨头坏死。但是，这样会影响髋关节的稳定性。用外展支架，不切断内收肌，屈髋超过120°，外展角70~80°，改变髋关节拉力线方向，分解出一个向上和向内分力，减轻了向内的关节压力，利用臀肌与内收肌的肌张力牵引复位稳定又可靠，治疗期间嘱家长经常拖拉大腿套，以大腿拉套为支点，利用患儿自体的重量，向下分出一个力带动股骨头，利用肌张力刺激头与臼发育，象一个定时的钟一样按时敲打报时，使股骨头与髋臼经常摩擦，受应力作用刺激髋臼逐渐发育加深，股骨头骺逐渐增大，利用内收肌与髂腰肌肌张力达到动静结合的治疗目的，稳定又可靠。我们观察，通过经过三期治疗6例股骨头与髋臼关系恢复正常，股骨头仍发育不良，表现骺表面不光滑，碎裂或头骺小。重建期股骨头血液循环骺板软骨是一个活泼的生理过程，骺板软骨下肥大细胞在分化过程中分泌一种软骨源性生长激素，有促进血管增长、基质钙化和骨质形成的功能，经过1~5年的逐渐发育，都能达到正常。多数学者公认，3岁为非手术与手术的分界龄，超过4岁以上须通过手术，因股骨头坏死率高，髋臼角骨骺闭合。我们经过临床观察，只要达到同心圆复位，通过三期在应力作用下刺激头与臼发育，仍能恢复正常达到康复。故我们认为4~5岁仍是髋臼发育期，一定不要轻易放弃非手术治疗。4.2前倾角自行矫正问题新生儿前倾角为20~35°，平均角度为25°，随着年龄增大，其角度逐渐减小，在先天性髋关节脱位，前倾角增大为病理变化之一。由髂腰肌与内收肌的挛缩牵拉作用，使髋关节不能在正常的生物力作用下发育，因此前倾角增大影响髋关节复位及复位后髋臼发育及髋关节功能，甚至有发生再脱位可能。王承武[3]认为要维持稳定的复位，大于40°的前倾角必须纠正。我们运用支架外展角度根据前倾角度调整矫正，前倾角在30~40°将外展角调整80°固定；前倾角41~50°将外展角调整70°固定；前倾角51~70°将外展角60~70°固定。治疗中发现5例特殊的髋臼深度在3~5mm，前倾角56~70°，常规外展位X线正位片示髋臼关系正常，在腹股沟处髋臼前侧扪及股骨头向前脱位，调整外展角度60°左右，每2个月调整1次，逐渐增加以10°为限，在肌肉张力牵引作用下，经过三期治疗，逐渐自行矫正达到康复目的。因此我们认为不要轻易手术截骨矫正前倾角。4.3贝式造盖功能恢复期特点先天性髋关节脱位臼外缘因缺乏股骨头挤压进一步使髋臼角变小，头向髋臼外髂骨脱出使髋臼外髂翼出现凹陷，髋臼角呈斜坡状，支架治疗关键在于控制大腿外展40~50°、内旋30~40°位，使髋臼角得到应力刺激迅速发育，所以我们在大腿皮套固定连接2个板，有膝踝轴形关节组成，能自动弹性伸缩，屈伸膝关节与踝关节，足外侧有外旋板控制，患儿穿套在鞋里就起内旋30~40°作用，保持股骨头外展内旋，避免股骨头外旋脱出，使患儿负重时就能起到动静结合作用，解除支架就能正常行走。采用多功能外展支架经120例的治疗观察，充分体现了动静结合原理，利用多角度调整治疗稳定可靠，治愈率高，无关节强直等并发症发生，为先天性髋关节脱位提供一种新的治疗方法。参考文献1.周永德、吉士俊。先天性髋关节脱位疗评定标准及说明。中华骨科杂志1994；14（1）：552.赵群，吉士俊，周永德。伸直外展固定对幼猪股骨头发育的影响。中华骨科杂志1995；15（2）：1023.王承武。学龄儿童先天性髋关节脱位的治疗。中华小儿外科杂志1985；16（3）：1394.Qgata Kgotldsard Eng.A simple biplahan methd of measuring femoral anteversion and neck-shaft angle.J Bone Joint Surg(AM)1987;61:846本文发表于《中医正骨》2005年第17卷第9期摘要:小儿先天性髋关节脱位是四肢最常见的一种畸形

吴锡进公维斌程建高山东省临沂市中医医院 276002摘要目的通过临床研究三枚克氏针经皮微创治疗高龄股骨颈骨折，达到提高疗效减少股骨颈骨折的并发症。方法本组126例均为新鲜股骨颈骨折，麻醉下手法牵引闭合复位,在C型臂透视下完成。结果随访 1~5年,采用中国中医药行业标准判定，治愈112例，占 88.9％，发生股骨头坏死与不愈合14例，占 11.1％。结论早期及时的复位，良好的对位，微创多针交叉固定,符合生物力学固定原理是骨折愈合的基础。早期正确功能锻炼是降低股骨头坏死及并发症发生率的必备的条件。关键词骨折固定术，内微创治疗股骨颈骨折并发症随着社会的发展我国人口逐渐进入老龄化社会，老年股骨颈骨折发病率逐年上升，特别是高龄骨折的合并症与并发症，对手术治疗存在高危高难的风险。自1995~2004 年，采用手法闭合复位多针交叉内固定微创手术治疗126例，取得满意疗效，现总结报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组126例，男46例，女80例，年龄 70至 96岁，平均年龄 83岁；左 52例，右 74 例。根据Carden分型，GardenⅠ型19例 , GardenⅡ型，41例，GardenⅢ型48例，GardenⅣ型18例。其中86例分别伴冠心病、高血压、糖尿病、贫血、肾功能不全、多发性骨折。 2 治疗方法 2.1 术前准备与麻醉选择。根据拍片显示骨折端有错位、短缩、移位情况，行皮套牵引，待各种生化项目及心脏功能检查，综合分析心肺功能及全身情况，根据异常给予药物纠正治疗。麻醉选用持续硬膜外或在全身镇痛加局部浸润麻醉。一般 3~ 7天内完成术前准备。 2.2 术前复位麻醉成功后患者仰卧术台， C型臂 X线机观察骨折端错位情况，在牵引状态下给予闭合复位，拔伸牵引，助手压住骨盆做反牵引，屈髋、内收、外展，要求骨折端达到对位 90％以上，下肢内旋20 度放入外展牵引固定支架。 2.3 手术方法常规消毒铺无菌巾显露术野，在股骨大粗隆下 3~5cm与小粗隆下端平行，分别进入 3枚 3.5~4 mm。第一枚针用电钻钻入顺股骨颈抗压力骨小梁方向尽量贴紧股骨距低角度进入至股骨头软骨下 1~3.5m 处，第二枚靠近股骨颈内下方股骨距分布抗张力区进入针角度控制在与股骨干成角20~30之间甚至可更小。第三枚针与前两枚针进针角度成三角形分布，在骨折远近端形成多角交叉的三角形，针尾弯曲钳断留入皮下层。术后患肢保持外展中立位穿丁子鞋，镇痛泵应用三天左右，24小时后可许半坐位，注意不盘腿，不侧卧，不负重的关节功能锻炼，局部外涂筋骨愈合软膏①促进骨折早期愈合，三个月后根据 X线示骨痂形成可部分负重下地活动。 3 治疗结果3.1 评定标准按中国中医药行业标准判定，治愈：对位满意，局部无疼痛，无跛行，伸髋正常，屈髋超过90度， X线片示骨折线消失；好转：对位良好，轻度疼痛、跛行，可半蹲，生活可自理， X 线片示骨折线消失；未愈：伤肢不能行走，骨折不愈合或股骨头坏死。本组治愈 96例，占76％，好转 16例，占 12.7％，未愈占14例，占 11.1％。3.2 随访结果平均随访3.5 年（1 ~ 5 年），骨折愈合112例，股骨头坏死 6例，不愈合 8 例，其中GardenⅣ型 6例。无早期死亡及伤口感染。4 讨论 4.1治疗方法的选择目前老年股骨颈骨折治疗的选择主要根据患者的年龄、病程、身体状况、骨折的类型及医者临床经验决定。无论手术或保守治疗都存在骨折不愈合、股骨头坏死等主要并发症。由于高龄患者耐受手术能力差，对于采用人工股骨头置换手术时间长创伤大，存在着较高的手术风险。微创多针交叉固定手术在麻醉下无痛苦经皮内固定，手术操作简便，术经10分钟左右完成，微创固定可靠，术后可早期不负重关节功能锻炼，预防并发症，且费用较低。4.2 三根克氏针最佳力学布局在股骨颈骨折采用三根针交叉固定，具有多方性固定的特点组合成几何形态分别是等腰三角形、扇形、等边三角形与倒三角形，股骨颈断面上的作用力是压、弯、剪力的复合，故而对于内固定器材要求抗旋转、抗剪力好；内固定物的方向、部位、数量对固定强度有明显的影响，低角度进针与上方股骨干成20~30°有利于断端间加压有利于抗剪力.克氏针平行股骨颈区的压力骨小梁与张力骨小梁符合生物力学要求。通过CT扫描证明骨折固定时固定骨密度最大的区域同股骨距进入针区,主要应力区方向一致，这样承载一定负重作用的张力骨小梁，能承受张力，三针交叉固定成三角立体达到具有动力性和静力性的加压作用，最大限度减少应力遮挡效应，其针细创伤小，三角交叉抗张强度大，抗扭转强度也较大，固定最为牢固。齐振熙②通过电阻应变仪测试和机械测试法，探明其力学机理，证明三根交叉固定治疗股骨颈骨折具有多方固定的特点，故抗旋抗扭力强，其创伤小，固定可靠，骨折愈合快，股骨头坏死率低。4.3 股骨头坏死与骨折愈合影响骨折愈合与股骨头坏死的因素有年龄、骨折类型、压缩缺损和错位成度、骨折复位情况、手术时间及手术操作技术等多种因素有关。多于骨折早期及时复位对位情况，固定可靠有直接因果关系，国内过邦辅③报告150例发现在两周内手术者愈合率无差别，而两周后手术者不愈合率增加。高龄也是影响愈合的因素，国外文献Brawn报告75岁以上的女性病人中，不愈合率为 41 ％，北京积水潭医院统计：70岁以后骨折不愈合率可高达 42.5％。手法粗暴，反复复位、骨折端对位差，股骨头端旋转固定不可靠，塌陷等是骨折不愈合股骨头坏死主要诱因。4.4 筋骨愈合灵促进骨折愈合骨折愈合是一个极其复杂的修复过程，中药治疗骨折历史悠久，疗效显著。中药能促进骨折部位骨基质钙盐沉积，促进生长激素的分泌和骨生长因子控制作用。筋骨愈合灵软膏制剂通过现代制药工艺提取药物有效成分，经皮肤吸收通过临床与动物药效学证实⑷，观察同等年龄、同一部位、同类型骨折早期外用筋骨愈合灵软膏与不用有 5~12天明显差异。经统计学处理P＜0.01，证明中药有促进血肿机化钙化，早期内外骨痂形成具有活血化瘀、行气止痛、接骨续筋、促进骨折愈合作用。我们通过临床观察认为，提高整体治疗疗效和防止并发症，关键在于早期处理，选择正确的治疗方案，微创多针交叉固定治疗高龄股骨颈骨折，一般三至七天内实施手术治疗，麻醉下减少病人疼痛， X线电视下娴熟的手法整复获得良好的复位的关键，良好的复位又是提高骨折愈合率的关键。该方法骨折复位率高，且操作不进入关节，创伤小，出血少，对髓内血管创伤小、痛苦少、恢复快。多针交叉符合生物力学固定原理，固定稳定可靠。故非常有利于髋关节功能的恢复，卧床时间短，提高治疗高龄股骨颈骨折的整体疗效。术前与内科、麻醉科医师共同制定周密治疗方案，做好围手术期处理。术后应用镇痛泵 3天左右，减轻疼痛，间断吸氧，改善心脑血氧供应，有效防止发生心绞痛，心肌梗塞，心脑血管意外危险。通过中药筋骨愈合灵和饮食促进骨折愈合防止骨质疏松症，减少并发症的发生，提高老年人健康水平和生活质量。参考文献1 国家中医药管理局中国中医药科技成果获奖项目汇编中国古籍出版社 2003 ；3112 齐振熙股骨颈骨折三钉固定法最佳布局及其力学分析。中国骨伤1999； 5( 12）; 493 王桂生骨科手术学北京人民卫生出版社 1982; 252~253吴锡进发表于 ＜医学研究通信＞

跟骨弹性三维外固定复位器临床研究山东省临沂市中医医院 (276002) 吴锡进 王相海摘要 目的：观察跟骨弹性三维复位具有微创复位。方法：根据足部结构承载能力，通过加压柄加压作用下形成压力作用与反作用力结合，短时间内达到恢复跟骨解剖形态结构作用，结果：治疗标准达优良率97.8％以上。安全可靠，不遮挡X射线能准确了解骨折对位情况。[关键词] 跟骨骨折／治疗 外固定术 跟骨弹性复位固定器／仪器设备 临床研究跟骨骨折是骨伤科常见病、多发病，85%～90%为关节内骨折。对于跟骨骨折后遗症主要因素，多数学者认为跟骨塌陷粉碎，致跟骨横径增宽、跟腓间隙变窄、距下关节面及跟骰关节面不平整，其中跟骨横径增宽和Bohier氏角变小是跟骨骨折后遗疼痛等问题的最常见原因，为此，我们设计制造出一种以解决跟骨增宽为主要特点的跟骨弹性复位固定器，自2002年应用于临床，经63例观察，疗效满意。现报告如下：2临床资料 本组63例，均为男性。年龄18～65岁，平均37.3岁。右侧29例，左侧31例，其中双侧3例，共66个跟骨。均为压缩、粉碎性骨折，Bohler氏角-20～18°，跟骨增宽0.3～3.5cm,平均1.7cm。合并脊柱骨折6例。伤后至就诊时间最短30分钟，最长8小时。3使用方法患者在硬膜外麻醉或口服止疼药无痛苦下进行，电视X射线监视，观察塌陷粉碎跟骨，轴位对增宽横径及距下关节面和骰关节面不平整，测量Bohler氏角度综合分析，病人俯卧于治疗床上，足部置于床缘外，根据X线片载距突的高度与跟骨结节间的距离，在跟骨两侧沿其长轴方向垫上中部，将跟骨整复夹挤板后缘弧形部，正对足跟后部，顺时针方向旋转手柄压力为1.5kg，使用加压板进行挤压，将向两侧移位的跟骨骨块整复，达到与健侧足跟等宽。同时足跟底部支撑弓对下缘加压杆支点实施加压，顺时针方向旋转手柄压力为1.5kg恢复贝尔氏角，通过加压柄加压作用下形成压力作用与反作用力结合，短时间内形成三维立体结构，达到微创复位，恢复跟骨解剖形态结构作用。这样最安全，固定最可靠，外用“筋骨愈合灵软膏”（1），通过皮肤器官吸收，达到活血化瘀、行气消肿、促进骨折早期愈合，不遮挡X射线能准确了解骨折。4 诊断与技术标准骨折分类：跟骨体部型、鸟嘴型、舌型、压陷型、冲压型、压碎型依据（日本）毛氏治疗标准：（2）优：患足疼痛症状消除，行走无困难，恢复工作，贝氏角大于30°。良：有轻微疼痛症状，走远路时稍有困难，能满足生活及工作要求，贝氏角在20～30°。差：患足仍有持续性疼痛，行走有较大困难，影响生活及工作，贝氏角小于20°。评分标准。总分86-100分为优，71-85分为良，51-70分为可，50分以下为差。5治疗评定效果 本组63例，66个跟骨均为塌陷、粉碎性骨折，随访3～10个月,平均6个月,按以上标准评定,优59例,良5例,差2例,优良率97.8%。经统计学处理：X2=21.58P〈0.01，有高度显著性差异。6讨论1跟骨弹性三维复力学原理跟骨弹性三维复位外固定器微创复位力学原理，将旋转力转化成挤压力，通过支撑弓两侧方向调整螺丝调节整复夹挤板两点方向，使整复夹挤板面适合跟骨形状，通过旋转受柄带动整复挟挤板间距，恢复跟骨横径和跟骨体宽度。因为两夹挤板形状近似于跟骨内外侧面，复位时跟骨受力均匀，两侧加压板由软体海绵保护起到加压与弹性保护最佳效果。支撑弓底部的旋转手柄使跟骨底部加压点受力的方向恢复跟骨角。不在同一平面而相互垂直作用于跟骨的三个力，这三个方向的作用力，正好符合跟骨骨折“反其道而行之的复位原则”。足部结构承载能力，根据上海大学生物力学研究所测定，（3）能承受人体载荷82BW（重量单位），正常足部能承载88BW，跟骨极限载荷达到4824N（牛顿），所以三处压力达到正常足部能承受载荷88.3BW，不超过载荷的4824N，跟骨由于骨折液体渗出广泛肿胀，呈液体产生较大的内在压力，通过加压柄加压作用下形成压力作用与反作用力结合，短时间内达到恢复跟骨解剖形态结构作用，这样最安全、最可靠，线不遮挡X射能准确了解骨折对位情况。2筋骨愈合灵促进骨折愈合 骨折愈合是一个极其复杂的修复过程，中药治疗骨折历史悠久，疗效显著。中药能促进骨折部位骨基质钙盐沉积，促进生长激素的分泌和骨生长因子控制作用。筋骨愈合灵软膏制剂通过现代制药工艺提取药物有效成分，经皮肤吸收线不遮挡X射通过临床与动物药效学证实⑷，观察同等年龄、同一部位、同类型骨折早期外用筋骨愈合灵软膏与不用有 5~12天明显差异。经统计学处理P＜0.01，证明中药有促进血肿机化钙化，早期内外骨痂形成具有活血化瘀、行气止痛、接骨续筋、促进骨折愈合作用。3主要适应症本器械主要适用于严重的跟骨塌陷粉碎跟骨跟骨骨折，即舌形跟骨骨折，跟骨横径增宽、跟腓间隙变窄、距下关节面及跟骰关节面不平整，距下关节及跟骨关节退行性改变和Bohler氏角变小。骨轴线的内外翻：大部分发生的内翻。跟骨粗隆呈外翻位。距骨倾斜角：明显缩小和消失。跟距角：缩小。4注意事项1严重足部水肿的病人，由于足有5个主要的骨筋膜室，在高能损伤容易发生骨筋膜室综合症。跟骨的筋膜室是单独分开的，跟骨骨折后由于软组织的创伤和出血，筋膜室内的压力常常升高。这些病人尽管已经制动和足的抬高，但仍然主诉有严重的疼痛。怀疑有骨筋膜室综合症的病人，待肿胀消退再行复位。2严重开放性骨折，由于创口通过跟骨的内侧面，有锐利的内侧骨折块由内向外刺破皮肤进行清创必须达到所有的失活组织待创面愈合再行复位。3老年严重高血压、心脏病，由于外伤致坐骨神经或胫神经的损伤，糖尿病或神经系统疾病引起肢体感觉减退待功能纠正后再行复位。结论跟骨弹性三维外固定复位器力学原理，将旋转力转化成挤压力，通过加压柄压力作用与反作用三力结合，短时间内达到恢复跟骨解剖形态结构作用，达到弹性保护与可靠固定双重作用，微创复位、安全可靠，不遮挡X射线能准确了解骨折对位情况，方法简单、宜掌握、便于推广应用，具有科学性、创新性和实用性。参考文献1 国家中医药管理局中国中医药科技成果.获奖项目汇编.中国古籍出版社，2003.3112 张铁良.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志 2000；20（2）：1173 吕建元.可调式跟骨外固定器生物力学实验.骨与关节杂志 2003；18（2）4 吴锡进.筋骨愈合灵促进骨折早起愈合的临床研究.医学研究通讯，2001，9（30）：54-55 <.医学研究通＞

小儿发育性髋关节发育不良脱位是最常见的四肢畸形之一，目前世界上许多医疗中心进行的广泛调查发现，不同种族、不同地区差别很大。在世界范围内，白种人的发病率最高，黄种人次之，黑种人最低。我国北京、上海、大连等六城市对85000例新生婴儿的调查，发育性髋关节脱位的发生率在0.91‰～8.2‰之间，平均为3.9‰。女性多于男性，女为1:5～7【1】，单侧比双侧多，左侧多比右侧多。随着国家改革开放经济发展伴随人口迁移，人们生活水平提高生活刁惯改变，南方发病率也在逐年上升，目前90%以上是1岁似上或2～3岁行走后逐渐发现，治疗周期长，疗效差并发症高，治疗费用高且带来巨大痛苦，部分患儿一生的骨关节炎和不同程度的残疾。我国没有健全新生儿期髋关节专业医师培训筛查，急需做婴好儿出生后早期超声健康查体筛查，早期诊断和早期干预治疗最为重要。________________________吴锡进山东省临沂市中医医院副主任中医师主要从事小儿骨科临床研究0539 13518695553 wuxijin666@sina.com1：1临床资料；本组研究均来自山东省临沂市中医院门诊及住院患儿，有完整的病例资料，根据固定方法不同分观察组（多功能外展支架）（髋关节运动操）和对照组（石膏固定组【2】），(自制臀兜带【3】)两组患者基本惰况见表I1：2诊断标准据根中医行业标准＜中医骨病证诊断标准【4】＞制定患儿无外伤史、会阴部增宽、臀皱纹变浅不对称、下肢跛行、鸭式步态、蛙式试验阳性、髋关节外展、外旋受限。艾里征套选试验阳性、望远镜试验阳性、x线摄标准骨盆正位见脱位。1：3入选标准1﹞符合上述诊断标准：2〉年龄1至12月，3）超声波髋关节检查Graft分类及诊断标准，4）治疗前未经诊治。1：4排出标准1）不符合上述诊断标准；2）痿症、脑瘫及病毒致神经麻痹髋关节脱位，3）髋关节感染致髋关节脱位。1：4剔除标准1）不愿服从治疗，2）治疗中段不按时复诊或失访，无法判断疗效或资料不全等影响判定者：3）不依从没计方案规定患儿。1；5统计学方法采用SPSS10、0统计软件包进行数据处理与分析，定性资料采用卡方检验、秩和检验，定量资料采用t检验，P＜0.01被认为差异有统计学意义。1；6超声髋关节技术诊断应用超声波髋关节检查技术诊断发育性髋关节脱位，Reinhard Graf八十年代发明向世界很多国家和地区开展推广，2007年邀请Reinhard Graf首次来华，向国内100多位专家学者传受，推动了发育性髋关节脱位的早期发现和早期治疗。超声波具有穿透软骨的特性，无福射线损伤，特别适宜股骨头尚未出现骨化的新生儿和婴儿中进行检查，已经成为6月内替代X线摄片对新生儿和婴儿发育性髋关节发育不良早期诊断和评估的首选方法。Reinhard Graf双侧髋关节静态检查方法：是目前使用最广泛的诊断方法和分类。方法要求在标准图像上必须见〈1〉基线：自近端的软骨膜(proximalperichondrium)移行为髂骨骨膜（periosteum）的点做髂骨侧面的切线；〈2〉骨顶线：自髋臼内侧缘（inferior rim)做髋臼骨顶的切线；〈3〉软骨顶线：为骨缘至髋臼盂唇中央的连线。α角是由骨顶盖线和基线相交而成的夹角，用来衡量骨性髋臼发育状况；β角由软骨顶盖线和基线相交而成的夹角。代表软骨髋臼盖发育程度，根据α角的变化，将α、β角大小变化髋关节分为四个类型。1；7治疗方法1；7、1做婴儿髋关节操；孩子平仰位双手握双下肢小腿中段稍利力牵引逐渐屈膝关节从0~130°同时屈髋120~140°再髋关节外展，0~90°。再同样返回。保持每天做三至五次，每次做一分钟左右，保持髋关节外展，维持屈髋120~140，外展60~80°，自制臀兜治疗也可用宽带尿不湿维持双下保持外展达到治疗。2周一次超声检查髋关节复查，进行调整治疗，直至显示髋关节正常稳定为止。适应3月内婴儿，坚持做1至2月完成。1；7、2多功能外展支架外固定：【5】，适合于4月~3内岁婴儿脱位；选用直接闭合复位，Ⅳ度以上先行皮牵引7～15天根据脱位需用全麻下行闭合复位术；操做；患儿放入支架仰卧，以右侧为例，首先手法按摩患右侧内收肌群1～3分钟达到肌群松弛，一般1岁内规不用麻醉剂，手法经后缘复位法，助手四指固定右侧骨盆的髂骨前上棘部，置拇指于股骨大粗隆顶部，术者站立于左侧，双手握住沿大腿下段顺轴牵引同时慢慢屈曲髋、膝关节同时持续纵轴牵引1～3分钟，顺其内旋、内收至髋关节屈曲达到110~140°时,助手拇指向内抵住大粗隆基底部为杠杆支点，同时将大粗隆向髋臼内压推逐浙外展0～80°，股骨头即经髋臼后缘复进入髋臼窝时术者手有“骨落”感，必须达到同心圆复位标准。同时将大腿放入固定套内，保持屈髋110～140°、外展60～80°之间进行固定，双侧脱位同样再复位方法固定左侧。运用利条件对复位困难患儿在电视C型臂监视下完成复位。注意一定牵引使局部肌群充分松弛，手法复位用力要轻要巧，治疗三期、6至9月完成。2治疗结果；1；8疗效评定标准根据周永德先天性髋关节脱位疗效评价标准【6】临床功能评定：包括主观感觉、临床检查；（2）X线片检查评定：包括股骨头、髋臼发育及“Y”形软骨发育闭合情况，髋关节间隙进行综合评定标准：26~30分为优，21~25分为良，16~20分为可，11~15分为差。2；疗效评定结果本组220例随访3~5年，,优良率98.18%。注优良率秩和检验z=3.5538＞2.58 p＜0.01观察组优于对照组，进行统学处理差异具有统计学意义.3讨论3；1超声波髋关节早期诊断Reinhard Graf经过20多年临床发明诊断准确性高、数据图像清浙可靠。婴儿出生后则介入诊断，达到早发现早治疗、早康复。向全球小儿骨科界推广应用，患儿取侧卧位90度、采用高频探头在股骨大转子处取双侧髋关节获得标准髋关节冠状面图像冻结，注意在角度测量前必须确定主要的三条线〈1基线：自近端的软骨膜(proximalperichondrium)移行为髂骨骨膜（periosteum）的点做髂骨侧面的切线；〈2〉骨顶线：自髋臼内侧缘（inferior rim)做髋臼骨顶的切线；〈3〉软骨顶线：为骨缘至髋臼盂唇中央的连线。获取高质量检测图像，超声波髋关节检查主要是测量指标为反映骨髋臼发育的α角，反映髋关节软骨和孟唇发状况β角。是判定髋臼发育覆盖值指标，高质量的检测图像为依据,灵敏度高、检查图像可视性、准确性强、无福射线损伤、简便易行、允许重复操位可视的检查方法，及时对新生婴儿髋关节发育状况作出诊断评价，随着股骨头骨化中心的逐渐发育形成和增大，超声波穿透股骨头的受到遮挡，显示髋臼底部的能力也就下降。一般情况下大于6个月的婴儿准确性逐渐降低所以不适应超声波检查。3；2婴儿髋关节操康复原理；治疗根据理论基础是Harris定律。家长做髋关节操孩子保持髋关节屈髋外展，维持屈髋120~140°，外展30~80°，获得早期诊断为早期治疗创造康复有利先决条件，利用肢体的自身重量牵引达到并维持股骨头复位。早期治疗又是使得髋关节病理改变结构迅速获得改变。通过干预治疗达到：在不影响或少影响股骨头骨骺血供的情况下，获得维持股骨头与髋臼同心圆复位，【6】刺激髋臼发育并达到髋臼对股骨头满意的覆盖，使脱位或发育不良的髋关节朝着尽可能正常的解剖关系生长和发育。需在一定的时间内保持髋关节稳定内环境，使髋臼及股骨头获得相互应力刺激，恢复生理和生物力学的规律各自生长发育，尤其是动静结合原理更能促进髋关节发育，使股骨头发育较髋臼发育更快达到同心圆复位，维持髋关节的内环境稳定性至关重要。治疗开始的年龄越小，治疗效果越好。注意用力要轻而巧、顺肌张力而做、一定不准用暴力。对6个月似上、Ortolani征阴性、Ⅲo脱位且髋关节周围软组织挛缩较重胚胎后期发育脱位的患儿都不适合治疗。注意治疗期超声检查髋关节复查，进行调整治疗，直至超声检查显示髋关节正常为止。3；3复位外展角度与股骨头缺血坏死问题4月~3岁内岁婴儿脱位的治疗。一个标准的治疗方案包括充分的术前牵引、了解脱位、股骨头、髋臼窝发育情况，择用闭合复位多功能外展支架固定【5】。手法复位在安全角内采用人类生理体位。由于传统方法复位屈髋外展各90°石膏外固定，这样使股骨头产生向上向内一个力与内收肌处于在一条垂直力，纵向一条拉力线上这样拉力最大，会将股骨头近端压在髋臼后缘处，出现髋关节压力逐渐增加而致压迫股骨头外侧出现髋臼压痕，导致个别股血管管闭塞导致缺血性改变。根据王道喜【7】等做动物实验，多见股骨头外侧多有髋臼压痕，个别有明显凹陷，提示髋臼与股骨头之间压力增高不均衡因素存在遭受压迫，影响旋骨外侧动脉构成股骨颈基底动脉环的血液供应，自然也影响该动脉环向股骨头髋内外动脉来源，致使股骨头发育不良或坏死，，所似多数学者【8】。主张切断内收肌群而降低预防股骨头坏死发生。根据师宜健【9】髋关节脱位股骨头顶部及冠状面内30°为高应力分布区，股骨颈载荷变大，治疗过程与股头载荷改变应用自制多功能支架具有明显改变，不切断内收肌，将屈髋90°改变，调整屈髋110～140°，髋外展角60~80°，改变髋关节拉力线方向，将分解出一个向上和向内分力，能减轻向内的关节压力作用，利用臀肌群与内收肌群的肌张力牵引复位达到稳定而又可靠，治疗期间拖拉大腿套，作为支点，利用孩子自体重量，向下分出一个力带动股骨头，利用肌群张应力刺激股骨头与髋臼的发育，象一个定时的钟一样按时敲打报时，促使股骨头与髋臼在张应力作用刺激髋臼窝发育加深加大，股骨头骺逐渐发育达到恢复正常，利用内收肌与髂腰肌肌张力达到动静结合的治疗目的。我们临床20多年应用观察，经过三期治疗股骨头与髋臼关系恢复正常，股骨头稍小发育不良，表现骺表面不光滑，碎裂或头骺小。维持髋关节的内环境稳定，通过慢长重建期股骨头血液循环骺板软骨是一个活泼的生理过程，骺板软骨下肥大细胞在分化过程中分泌一种软骨源性生长激素，有促进血管增长、基质钙化和骨质形成的功能，经过1~5年的逐渐发育恢复正常关节功能。教科书中公认，3岁为非手术与手术的分界龄，目前国内对行走后孩子大多数择用手术治疗。存在严重并发症，手术失败反复再手术的国内各地家长们通过好大夫网上咨询。应对3岁内择用手术方案中一定做CT三维髋关节重建检查【10】、磁共振检查【11】，进行评诂，我们通过30多年临床观察，保守治疗必须达到同心圆复位，在应力作用下刺激股骨头与臼骨骺发育，才能恢复正常关节功能而达到康复。病历1；XXX女性二月。二月时细心家长早发现臀皱纹不对称，髋关节外展活动受限。查Ortolani试验和Barlow试验阳性。系母患先髋关节脱。图1图2-1（右侧）图2-2（左侧）图3图1超声检查；双髋测值、右α：＞43°β：＜83°。髋臼指数：47°、股骨头覆盖率：0。左α：＞57°：β：＜66°、髋臼指数：33°股骨头覆盖率：55%。股骨头内骨化中心：未见显示。左侧髋臼骨缘圆纯，髋臼骨顶较平直，股骨头位于髋臼窝内。右侧髋臼骨缘圆纯不规则，髋臼骨顶较平直，髋臼窝浅，股骨头向外上方移位。超声诊断：右侧髋关节Ⅳ脱位。左侧髋关节Ⅱ发育不良。教做婴儿髋关节操；保持每天做三至五次，每次做一分钟左右，平时保持髋关节外展呈蛙式位，维持治疗五周。髋关节外展,检查Ortolani试验和Barlow试验阴性。图2超声报告：双侧髋关节周围软组织未见明显异常回声。骨性髋臼形态好、软骨性髋臼覆盖股骨头。股骨头内可强回声：左髋关节α：＞65°β：＜50°。髋臼指数：29°、股骨头覆盖率：＞69°。右侧骨性髋臼形态好、骨性髋臼外侧缘稍钝、软骨性髋臼覆盖股骨头。左α：＞63°：β：＜51°、髋臼指数：26°股骨头覆盖率：＞67%。双侧股骨头内骨化中心位于髋臼窝内。双侧髋关节正常。平时注意髋关节蛙式抱。四月后复查拍双髋关节正位示；图3双髋关节正常结构：沈通线连续正常，双侧髋臼窝、股骨头发育正常对称、臼窝覆盖正常。综上所述，目前小儿发育性髋关节脱位DDH是一种复杂多基因病【12】，是遗传因素和环境因素共同作用结果，其具体病因不清。应从患儿自身条件，综合考虑年龄、股骨发育、髋臼发育情况等多种因素，选择最为符合适应患儿病情的个性化治疗方案。一定早期超声诊断：早期应用中医手法复位【13】保守干预治疗.获得并维持股骨头在髋臼中的同心圆复位，刺激髋臼发育并达到髋臼对股骨头满意的覆盖而早期康复，治疗方法筒单，痛苦小、并发症少、治愈率高。应做好婴儿出生后健康超声查体筛查最为重要。目前国内90%以上是1岁似上或2～3岁行走后逐渐发现，治疗时间漫长给患儿带来巨大的痛苦，疗效大打折扣其治疗费用高昂。在欧洲国家多国婴儿出生后常规超声筛查，通过多20年的干预基本上没有大龄手术病历，一定要早期干预。才能达到理想的治疗效果，健全新生儿期内专门的超声医师培训，初级专业筛查、专科医师干预治疗，质量控制，信息统计，完整三级筛查治疗系统。推动政府层面对婴儿出生后早期超声查体筛查早期诊断立法，让我们孩子和生育下一带健康成长。

小儿先天发育性髋关节不良脱位是四肢最常见多发的一种畸形，对儿童发育影响较大导致肢体残疾主要疾病，目前发病原因尚未阐明，80～90%发女性，早期发现、早期非手术治疗为国内外学者首选。但传统固定方法存在着成功率低，关节强直和股骨头坏死率高的不足。自1989~2008年9月，作者采用手法复位多功能外展支架治疗小儿先天性髋关节脱位220例，随访5~20年，效果满意。现报告如下。1临床资料本组220例，女203例，男17例，1～3岁。1～2岁180例，2～3岁40例。Ⅲ度内189例，Ⅳ度31例。髋臼角30~35°者56例，36~40°者59例，41~45°者63例，46~60°者42例。Acmcidelbr角30~35°者39例，25~29°者53例，20~24°者55例，15~19°者30例，10~14°者35例，5~9°者7例，3°以下1例。颈干角130~140°者65例，141~150°者76例，151~160°者77，168～178°者2例，根据Qqata介绍X线双平片法测定前倾角25~35°者110例，36~45°者79例，46~50°者20例，51~60°者9例，61~70°者2例。股骨头发育不良按比1/2Ⅳ型56例，1/3Ⅲ型66例，1/4Ⅱ型81例，1/5Ⅰ型17例。2.治疗方法2.1复位方法Ⅲ度内脱位；选用直接闭合复位，Ⅳ度以上先行皮牵引6～12天在全麻下行闭合复位术；操做如；患儿放入支架仰卧，以左侧为例，术者首先手法按摩患侧内收肌群一分钟，使肌群松弛，一般不用麻醉剂，常用经后缘复位法，助手四指固定左侧骨盆的髂骨前上棘部，置拇指于股骨大粗隆顶部，术者立于患侧，双手握住沿大腿下段同时屈曲髋、膝关节持续纵轴牵引1—2分钟，一面使其内旋、内收，当髋关节屈曲到0~140°时,助手拇指向内抵住大粗隆为杠杆支点，将大粗隆向髋臼内压推同时大腿外展0—80°，股骨头即可经髋臼后缘复进臼时术者手有“骨落”感达到同心圆复位。将大腿放入固定套内，保持屈髋120—140°外展70—80°之间固定，同样复位方法固定右侧。在电视C型臂监视下完成复位过程。2.2支架结构由铝板制作，以透X光线，外覆软料达到弹性保护作用。附图：1.足脚内翻板；2.单销轴关节；3.内旋板；4.双螺栓固定丝；5.小腿连接板；6.单销轴关节；7.大腿连接板；8.双螺丝固定板；9.大腿固定套；10.大腿固定套单螺栓调角丝；11.外展板；12.蛙贝氏调节固定丝；13.背托；14.腰带；15.背带；16.螺丝固定孔；17.弹性收缩孔。2.3使用方法手法复位后调整蛙式期，维持屈髋120~140°，外展70~80°，固定期3个月；蛙式稳定期2个月;调整屈髋80~90°，外展70~80°，贝式臼盖期，保持双下肢外展40~50°，内旋30~40°维持固定3个月。三期固定间逐渐加强患肢在固定范围内的持续微活动。注意事项：在复位前观察股骨头脱位方向，测量前倾角，内收肌群手法松解按摩，如果复位失败搞清失败原因，充分牵引避免手法粗暴、牵引不够、未弄清阻碍复位的原因，需做三维C T髋关节重建了解具体情况【1】，避免多次反复复位造成股骨头骨骺损伤。大腿固定套松紧度保持0.5厘米空隙，防止过紧压迫下肢血运，过松固定不可靠。拍片时注意会阴部位铅板保护，每月拍片一次观察股骨头与髋臼间隙和发育情况，进行调整治疗角度。观察支架固定可靠性和稳定性。3治疗结果3.1疗效评定标准根据周永德先天性髋关节脱位疗效评价标准【2】，临床功能评定：包括主观感觉、临床检查；（2）X线片检查评定：包括股骨头、髋臼发育及“Y”形软骨发育闭合情况，髋关节间隙进行综合评定标准：26~30分为优，21~25分为良，16~20分为可，11~15分为差。3.2疗效评定结果本组220例随访3~5年180例，5～10年20例，10～20年17例，生孕下一带12例。占98.3%，复位失败4例，占0.17%，按先天性髋关节脱位疗效评价标准【2】，优（30~26分）206例，良（25~21分）10例，差4例，优良率98.3%。对照组进行统学处理；t二9.3 p＜0.01有高度显著性差异。4讨论4.1手法复位外展位角度与股骨头缺血坏死问题由于股骨头向上脱位屈髋外展各90°时，内收肌处于一条垂直最大拉力线上，使股骨头近端压在髋臼后方，髋关节压力增加而致压迫股骨头外侧多有髋臼压痕，个别股管闭塞导致缺血性改变。根据赵群【3】等做动物实验，见股骨头外侧多有髋臼压痕，个别有明显凹陷，提示髋臼与股骨头之间压力增高不均衡因素存在遭受压迫，影响旋骨外侧动脉构成股骨颈基底动脉环的血液供应，自然也影响该动脉环向股骨头髋内外动脉来源，致使股骨头发育不良或坏死，所以多数学者提出切断内收肌群降低股骨头坏死。但是，这样会影响髋关节的稳定性。用外展支架，不切断内收肌，屈髋超过120°，外展角70~80°，改变髋关节拉力线方向，分解出一个向上和向内分力，减轻了向内的关节压力【4】，利用臀肌与内收肌的肌张力牵引复位稳定又可靠，治疗期间嘱家长经常拖拉大腿套，以大腿拉套为支点，利用患儿自体的重量，向下分出一个力带动股骨头，利用肌张力刺激头与臼发育，象一个定时的钟一样按时敲打报时，使股骨头与髋臼经常摩擦，受应力作用刺激髋臼逐渐发育加深，股骨头骺逐渐增大，利用内收肌与髂腰肌肌张力达到动静结合的治疗目的，稳定又可靠。我们观察，通过经过三期治疗股骨头与髋臼关系恢复正常，股骨头仍发育不良，表现骺表面不光滑，碎裂或头骺小。重建期股骨头血液循环骺板软骨是一个活泼的生理过程，骺板软骨下肥大细胞在分化过程中分泌一种软骨源性生长激素，有促进血管增长、基质钙化和骨质形成的功能，经过1~5年的逐渐发育，都能达到正常。多数学者公认，3岁为非手术与手术的分界龄，但是目前国内对行走后发现孩子大多数择用手术治疗。存在严重并发症，手术失败反复再手术的在网国内各地患儿家咨询。我们经过临床观察，只要达到同心圆复位，通过三期在应力作用下刺激头与臼发育，仍能恢复正常达到康复。故我们认为一定不要轻易放弃非手术治疗。4.2前倾角自行矫正问题新生儿前倾角为20~35°，平均角度为25°，随着年龄增大，其角度逐渐减小【5】，在先天性髋关节脱位，前倾角增大为病理变化之一。由髂腰肌与内收肌的挛缩牵拉作用，使髋关节不能在正常的生物力作用下发育，因此前倾角增大影响髋关节复位及复位后髋臼发育及髋关节功能，甚至有发生再脱位可能。王承武【6】认为要维持稳定的复位，大于40°的前倾角必须纠正。我们运用支架外展角度根据前倾角度调整矫正，前倾角在30~40°将外展角调整80°固定；前倾角41~50°将外展角调整70°固定；前倾角51~70°将外展角60~70°固定。治疗中发现5例特殊的髋臼深度在3~5mm，前倾角56~70°，常规外展位X线正位片示髋臼关系正常，在腹股沟处髋臼前侧扪及股骨头向前脱位，调整外展角度60°左右，每2个月调整1次，逐渐增加以10°为限，在肌肉张力牵引作用下，经过三期治疗，逐渐自行矫正达到康复目的。因此我们认为不要轻易手术截骨矫正前倾角。4.3贝式造盖功能恢复期特点先天性髋关节脱位臼外缘因缺乏股骨头挤压进一步使髋臼角变小，头向髋臼外髂骨脱出使髋臼外髂翼出现凹陷，髋臼角呈斜坡状【7】，支架治疗关键在于控制大腿外展40~50°、内旋30~40°位，使髋臼角得到应力刺激迅速发育，所以我们在大腿皮套固定连接2个板，有膝踝轴形关节组成，能自动弹性伸缩，屈伸膝关节与踝关节，足外侧有外旋板控制，患儿穿套在鞋里就起内旋30~40°作用，保持股骨头外展内旋，避免股骨头外旋脱出，使患儿负重时就能起到动静结合作用髋臼角骨骺逐步发育恢复覆盖，解除支架就能正常行走。采用多功能外展支架经220例的治疗观察，充分体现了动静结合原理，利用多角度调整治疗稳定可靠，治愈率高，无关节强直等并发症发生，为先天性髋关节脱位患儿提供一种新的安全性可靠治疗方法。